La justicia social y la igualdad de todos los seres humanos no son conceptos novedosos, ellos están incorporados en las constituciones de los países, y a lo largo de los siglos en diversas corrientes del pensamiento se ha señalado la necesidad de adoptar efectivas medidas para garantizar que haya igualdad de oportunidades para todos.

La protección de la salud de los trabajadores está estrechamente ligada a los temas de equidad, y uno de ellos -precisamente- es el acceso de los trabajadores a los servicios de salud; una de las estrategias fundamentales a utilizar en respuesta a esta situación de inequidad es la incorporación de la salud de los trabajadores en la atención primaria de la salud.

El objetivo fundamental de la política nacional de salud es crear las condiciones que aseguren una buena salud para toda la población. La responsabilidad primaria de este logro está en las agencias que representan los intereses de la comunidad. Los gobiernos en sus diferentes niveles son la agencia primaria responsable del desarrollo y aplicación de esta política, y en particular el sector salud, quien es el único que acompaña a las personas desde su nacimiento hasta su muerte.

Para hacer un análisis de la atención primaria en salud no podemos olvidar que está inmersa en la política nacional de salud, y que esta política a su vez tiene tres pilares fundamentales. En primer lugar los determinantes estructurales, políticos, económicos, sociales y culturales.

En segundo lugar, los determinantes en estilo de vida y, por último los determinantes de socialización y empoderamiento.

Dentro de los determinantes estructurales encontramos en primer lugar las políticas públicas conducentes a fortalecer la participación e influencia de la sociedad, determinantes económicos y sociales.

En la política de pleno empleo, se pueden observar los grandes problemas que existen todavía en los países de la subregión; por el alto índice de subempleo que tenemos casi pudiéramos afirmar que andamos alrededor del 10% en casi todos los países.

Política de seguridad social y bienestar, todos sabemos que la cobertura de los trabajadores en la región de las Américas todavía deja mucho que desear. Casi podemos afirmar que el 75% de los trabajadores aún no tienen una cobertura adecuada.

Dentro de esos determinantes estructurales están también las políticas de reducción de inequidades, las intervenciones culturales, las intervenciones para una vida laboral saludable, la protección ambiental y del consumidor. Quiero detenerme un poco en este punto de la protección del consumidor, porque en muchas oportunidades este tipo de intervenciones es, no sólo ajena, sino prácticamente inalcanzable por parte de los mismos individuos. Es algo que muchas veces escapa de nuestras manos.

Existe una recomendación de la OMS para disminuir la carga de enfermedad en la cual se recomienda el consumo de frutas y vegetales. Pero si hacemos un análisis económico de lo que ha sucedido con los precios de las frutas y vegetales en los últimos 15 ó 20 años, nos damos cuenta que el incremento que han tenido no es el mismo que el de los granos. Así que el fortalecimiento de los subsidios estatales a los alimentos menos riesgosos debería ser una política pública de interés social.

Luego tenemos la protección de los grupos de especial vulnerabilidad, como son por ejemplo las mujeres, los niños -que desafortunadamente continúan trabajando-, y por último tenemos el cuidado de la salud. Aquí ya empezamos a enmarcar la atención primaria dentro de las intervenciones. En las intervenciones de estilo de vida tenemos el incremento de la actividad física, los buenos hábitos alimenticios, la reducción del tabaco, el alcohol, el uso de drogas y las conductas sexuales seguras.

Dentro de los buenos hábitos alimenticios sabemos que esto puede estar íntimamente relacionado con lo que mencionábamos anteriormente, y vemos por ejemplo cómo el consumo de carne de vacuno alimentado en pastizales es mucho más seguro que si los animales han estado siendo alimentados con granos, fundamentalmente por la producción de omega 3 y el ácido linoleico.

Dentro de la estrategia de empoderamiento tenemos la educación a la comunidad y a los trabajadores para una respuesta no sólo individual sino también colectiva, y el principio de solidaridad.

Con este marco de referencia quiero dar a entender que la atención primaria en salud no es algo aislado sino que está inmerso dentro de las políticas nacionales. La salud laboral, como todos conocemos, tiene como objetivo fundamental la conservación del bienestar físico, social y mental de los trabajadores, el control de las condiciones de trabajo, la compatibilidad del ambiente y la organización laboral con las capacidades de cada trabajador.

La declaración de Alma Ata sobre atención primaria en salud -hecha en 1978- fue el resultado de las tendencias en el pensamiento sobre el desarrollo de los servicios de atención en salud ocurridos a partir de la II Guerra Mundial. La atención primaria en salud se define tanto como un nivel de atención, como en una estrategia para el desarrollo de la salud.

Atención primaria de la salud es el conjunto de cuidados de salud básicos construidos sobre métodos y tecnologías prácticos científicamente fundamentados y socialmente aceptables que son accesibles a individuos y familias a través de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden sufragar en forma sostenible en cada etapa de su desarrollo dentro del espíritu de confianza en sí mismo y de autodeterminación.

La atención primaria en salud forma parte integral tanto del sistema de salud, de la cual es una función central y principal foco, como del desarrollo económico y social global de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y la comunidad con el sistema nacional de salud, trayendo los cuidados de salud tan cerca como sea posible al lugar donde la gente vive, y trabaja y constituye el primer eslabón de un proceso de atención en salud.

Se necesitan mecanismos que garanticen la cobertura universal y el acceso a servicios aceptables para la población y que promuevan la equidad. Prestar atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hacer énfasis en la prevención y en la promoción, y garantizar el primer contacto al usuario con el sistema. Las personas, las familias y las comunidades son la base para la planificación y la acción.

Un sistema de salud basado en la atención primaria requiere un marco legal, institucional y organizacional, así como de recursos humanos, financieros y tecnológicos adecuados y sostenibles, y emplear prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles para alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad, y desarrollar mecanismos activos para maximizar la participación individual y colectiva en salud.

Un sistema de salud de esa naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otro determinante de la salud y de la equidad en salud. El sistema de atención primaria es un enfoque amplio para la organización y operación del sistema de salud, que hace del derecho al logro del nivel de salud más alto posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad.

Un sistema de tal naturaleza es guiado por principios propios de la atención primaria, tales como la respuesta a las necesidades de salud de la población, orientación hacia la calidad, responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participación e intersectorialidad.

Los principios esenciales de la atención primaria son la equidad, el involucramiento de la comunidad, trabajadores y personal de salud, la colaboración intersectorial, la tecnología apropiada y costos accesibles, y la promoción de la salud.

Es importante indicar que al sugerirse más responsabilidad y participación de los trabajadores en el control de sus condiciones de salud, no se está eximiendo ni minimizando la responsabilidad no transferible diferenciada de los empleadores y del Estado de garantizar condiciones de trabajo adecuadas y seguras. Esa estrategia destaca la necesidad de participación de los trabajadores para el ejercicio de los derechos sociales.

Como propuesta de un paradigma para la reorganización de las acciones de la salud, surgen en 1986 en la Carta de Ottawa, la cual establece su marco conceptual y líneas para la implementación de la promoción en la salud. La Carta de Ottawa define la promoción como el proceso que facilita a la población los medios requeridos para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.

La promoción de la salud en el campo laboral busca contribuir a la mejoría de los ambientes de trabajo en sus aspectos físicos, organizacionales y sociales como determinantes del estado de salud, favoreciendo las condiciones y la adopción de estilos de vida y de trabajo más saludables y el bienestar general de los trabajadores, optando hacia el desarrollo humano sostenible con equidad y justicia social.

En la práctica, lo que encontramos relacionado con "atención primaria en salud" es que existe un grupo de trabajadores con seguridad social, o cubiertos por las aseguradoras o administradoras de riesgos profesionales o del trabajo. Este grupo de trabajadores, lógicamente tiene un primer nivel de atención a través de la atención primaria o una cobertura a través de esa estrategia, a través de los servicios de salud y de seguridad social. Pero otra cosa muy diferente sucede con los trabajadores del sector informal, y en muchos países con los trabajadores del sector agroforestal aún no cubiertos por la seguridad social, en donde la atención primaria en salud debe ser brindada por el sector salud a través de los servicios propios del Estado.

Con respecto al sector informal, es importante indicar que, además de las dificultades inherentes a la situación de exclusión o de marginalidad social en la que se encuentra un grupo importante de trabajadores del sector informal, la implementación de acciones de promoción de la salud en el trabajo para este grupo presenta algunas particularidades, entre las que se destaca la ausencia o fragilidad de una base institucional de soporte para las actividades y los aspectos relacionados con el financiamiento en una perspectiva de sostenibilidad.

La atención primaria en salud debe entenderse como algo dinámico, y lógicamente es importante la formación de los trabajadores de la salud en salud ocupacional.

Si hacemos un análisis de los modelos curriculares de las facultades de medicina, enfermería, ingeniería y otras, en relación con la inclusión de aspectos referidos a la salud de los trabajadores, todavía vemos que este porcentaje de modelos curriculares que incluyen estos aspectos es demasiado bajo. Creo que todavía estamos en deuda de poder modificar estos modelos curriculares y darles una participación adecuada en las facultades de medicina, ingeniería y otras, para que los egresados tengan al menos los conocimientos mínimos en esta materia. Entonces requerimos que de una parte los profesionales que se están formando puedan tener acceso a esta información, a este conocimiento, pero ¿qué hacer con aquellos trabajadores del sector que están en ejercicio en este momento en las unidades básicas de salud y que no han tenido acceso a esta información?

En algunos países hemos tenido la posibilidad de hacer algunas actividades encaminadas a que el personal de salud visite directamente las empresas de su área de influencia, que se desplacen a los sitios de trabajo, que conozcan los riesgos a los cuales están expuestos los trabajadores y que conozcan incluso buena parte de la terminología, porque no es lo mismo una batería en una fábrica textil que una batería -como normalmente la denominamos como generadora de corriente-.

Es importante trabajar no sólo en la formación del personal de la salud, sino también a nivel ya práctico llevarlos, tratar un tiempo; esto no es sencillo, pero es muy importante que el personal de salud y el personal que trabaja en estos servicios de atención básica se desplace de sus áreas de influencia hacia las empresas, hacia los sitios de trabajo, y lógicamente que conozca también del trabajo informal que se está ejecutando a su alrededor.

El contenido mínimo de un plan de los trabajadores en la atención primaria debería incluir un censo de los centros laborales de su área de influencia, una definición de los mecanismos de participación de trabajadores, empleadores y otros actores sociales, la selección de áreas y centros de trabajo más críticos para poder trabajar allí con la mayor dedicación, el estudio de las condiciones de trabajo en dichos centros y el estudio del estado de salud de los trabajadores en los centros laborales.

Acá, lógicamente, vendría como punto central el desarrollo del sistema de vigilancia hacia los principales factores de riesgo a los cuales están expuestos los trabajadores, determinar sus problemas prioritarios, la definición de medidas de intervención, prevención, promoción, recuperación y rehabilitación, la planificación y ejecución de programas de educación y capacitación, la definición y el desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiológica que ya la habíamos anotado, y la determinación del impacto ambiental extra laboral.

La atención primaria en salud a lo largo de todos estos años también ha tenido dificultades, y es importante mencionarlas para poder trabajar en la solución de las mismas. En primer lugar, la coexistencia de varias interpretaciones y formas de aplicación del concepto de atención primaria en salud, lo que ha podido generar conflictos y confusiones. La falta de liderazgo y de compromiso por parte de todos los actores, tanto de nivel internacional como del nivel nacional.

Programas de atención primaria en salud diseñados y financiados por agentes externos, en algunos casos con poca comprensión de la problemática sociocultural, en desacuerdo con valores objetivos y prioridades de la población. Dificultades de acceso debido a la ubicación inapropiada de las unidades u horario de atención inapropiado.

Supervisión irregular junto a herramientas de supervisión inadecuadas. Dificultades en promover y mantener la participación comunitaria. Limitados mecanismos de protección social que dan lugar a grandes gastos, desembolsados por los propios pacientes para consultas y medicamentos pese a la accesibilidad física a los servicios.

Calidad de la atención percibida por los usuarios como deficiente. Costos indirectos elevados en términos del tiempo perdido esperando recibir atención y mayor participación y compromiso de los trabajadores de la salud.

La atención primaria en salud requiere de una renovación, y debe hacerse tomando en cuenta los siguientes aspectos:

Trabajo en el marco de los objetivos del desarrollo del milenio y los determinantes sociales de la salud.

Las transformaciones demográficas y epidemiológicas, las lecciones aprendidas sobre las reformas del sector salud, la persistencia de las inequidades en salud, apuntando hacia la ampliación de los sistemas de protección social y modo solidario de financiar la salud.

La apropiación de los criterios de la salud de la población como la base para la toma de decisiones.

Necesidad de organizar servicios de atención integrados, continuos y de calidad, donde estarán vinculados la promoción, la prevención, la atención de procesos agudos y crónicos y la rehabilitación.

La necesidad de incluir la salud de los trabajadores como un objetivo particular de la atención primaria en salud y las funciones esenciales de salud pública, tales como la rectoría en salud, los sistemas de información y vigilancia, el análisis de salud, la producción de información para la gestión, el monitoreo y la evaluación y el apoyo a la capacitación de los recursos humanos.

La existencia de una situación de inequidad debe conducir a la ejecución de acciones por parte de los niveles de decisión política orientados a disminuirlas y, ojalá, a eliminarlas.

Nuestro compromiso debe, entonces, estar con la salud para todos, con la salud de los trabajadores, con la estrategia de atención primaria en salud y con la reducción de inequidades y de la exclusión social.

Muchas gracias.